診間隨筆

剛開始看兒童牙科的時候 

動作還沒有很快 

有時還需要把一次療程拆成兩次 

就算小孩再怎麼崩潰 還是得必須完成手上的工作

不過也逐漸level up

有時爸爸媽媽也想幫忙安撫小孩 然後聲音就默默蓋過醫師阿姨的聲音...

只好先停下來溝通 請家長讓醫師跟小孩溝通即可

有時爸爸媽媽也會很想了解狀況

「不是上麻藥了嗎？」

「為什麼還會痛呢？」

「那個是什麼？」

在觀察 判斷 行為處理孩子的當下

手上一邊繼續治療 也需分神安撫家長

5歲的底迪，

第一次治療時有使用束縛板

在行為處理後可以逐漸移除束縛板

第二次治療 雖然哭的很精彩

但還是很努力沒有亂動 完成了根管治療+小鋼牙+補牙治療 不需要使用束縛板喔！真的很棒！

在治療的尾聲 地迪開始有點快撐不住了

媽媽提醒他 

「再動就要包起來囉！」

我判斷情況還算可以控制

跟弟迪說：

「阿姨知道你已經很努力在控制自己 阿姨有看到你的努力！」

結果底迪因爲心聲被說出

反而崩潰大哭😭

雖然過程真的很不容易

但是看到小朋友的進步

真的很感動！

重建

7歲的底弟來看診，主訴下顎前牙恆牙已長，乳牙未掉—

弟：（從診間外一路哭進來）我不要看！我不要拔牙！這裡好可怕！之前的都沒這麼可怕！
我：（拿口鏡tell-show-do,也給小朋友拿一拿，摸一摸）我們先用小鏡子照一照，看看小牙齒發生什麼事喔！
弟：我要吐了！我要吐了！（然後真的吐了）
（一陣兵荒馬亂處理後，確認小朋友沒有感冒或其他身體不適，存粹心理因素）
我：你要自己坐還是我抱你上去？
（繼續無限鬼打牆迴圈，遲遲不坐下）
最後還是只能出動人海戰術勉強弟迪躺下—
弟：我要吐了！我要坐起來吐！
我：沒關係！你直接吐！阿姨的衛生紙很多！XDDD
（又吐了一陣，再次兵荒馬亂處理完）

好不容易檢查完，確定乳牙很搖，可以自行脫落
柔性勸說拔牙不成，就請家長注意，讓它自行脫落(不一定每個case都會這樣處理，只是這個case在可以自行掉落的情況下，重建對醫師的信任是優先要務)
媽媽本來希望用騙的偷偷拔，但被我勸退了

從小朋友的反應和描述得知，之前小朋友應該是有過被騙拔牙或不好的牙科經驗，以致於到我們手上之後，需要花更多力氣與時間去把它relieve掉，並重新建立小朋友對醫師的信任～
不過就算曾有不好的經驗，只要家長願意和我們配合，重新建立信任感與做好行為誘導之後
小朋友的改變也往往是最大的！！
（這就是做pedo最大的成就感吧！）

P.s:弟迪下來後，又花了一些時間引導他面對他的恐懼—
會痛嗎？（照鏡子好像不會痛痛優～）
不會痛痛為什麼會可怕呢？
還是你自己嚇自己，其實沒有那麼可怕？
最後再貼紙的誘惑下，達成「下次沒有哭哭，就有貼紙」的約定
（雖然答應距離做得到…又是另一個挑戰了XDDD）
但至少已經是個好的開始！

家長的改變

四歲的妹妹，上排門牙蛀牙，需要抽神經.

其實她的蛀牙沒有非常深，而這種蛀在縫隙的case，外觀也不明顯；但內部卻已經侵犯，且因乳牙非常小顆，從蛀牙處一挖下去，往往只是0.2公分左右的距離，就挖到神經了；此時就必須做根管治療（俗稱抽神經）

上次初診拍了x光跟爸拔解釋，感覺爸拔仍有諸多疑慮，也似乎覺得沒必要抽神經，就把該講的治療計畫，預後，風險等交待完，請爸拔回去考慮.
沒想到今天妹妹竟然出現了！！！
更讓我驚訝的是，爸拔的改變.

在爸拔發現妹妹其實配合度很好，上麻藥時幾乎沒哭，也沒亂動之後；整個一反上次緊繃的狀態，開始跟我閒話家常！！！
爸拔說，其實他上次的心態有點想逃避，但沒想到小朋友的狀況會這麼好：）
他覺得小朋友比他還勇敢～
還說下次他也要來看兒童牙醫XDDDD

其實,小朋友的潛力是很大的，
也往往沒有家長想像的那麼脆弱
縱使有時他們的情緒反應很大，很直接（大哭大叫，亂踢亂嗆人，或直接吐給你看…==）
但這都是一個正常的「過程」
只要是願意和我們合作的家長，小朋友大多數都可以在治療幾次之後，行為和配合度有明顯的進步（年紀太小的case例外，因理解力還未發展完全）
看到家長的態度從充滿疑慮，到看到pedo的價值，開始認同我們的理念，這也是種莫名的成就感呀！（也是種收服神奇寶貝的概念XD)

愛的表達

兒童牙科的治療過程，大多數都不是很愉快的；甚至是非常辛苦，痛苦的.
許多時候，是由口水，淚水，尖叫，扭動，嘔吐,加上無比的耐心與堅定的原則所構成.
我真的很喜歡小朋友，也曾經因這份愛，讓我害怕造成他們的一絲傷害，
讓我質疑包被被這樣的方式，擔心會造成小朋友的陰影；

但後來我發現，為了避免造成孩子的傷害，而不去堅持做治療（當然治療的前提是得到家長的同意），並非是真的愛孩子，真的對孩子好的方式

反而為了孩子的健康著想，溫柔又堅定的執行治療，必要時採取一些或許當下讓孩子覺得不舒服，不喜歡，甚至感覺受傷害，但卻真正能完成治療，恢復健康的方法，
其實反而是真正的愛孩子，對孩子真正有益處

雖然，常需要做一些看似無情，殘忍的事情（也常因此被家長誤會…）
需要忍受不舒服的過程
甚至忍受被討厭
還要繼續堅持原則不失去耐心

但我知道，
只有這樣，才能真正的幫助到孩子

愛，並非一昧的給予寬容，
順應對方想要；
有時，適當的限制，規範，堅持原則，
溫柔堅定的拒絕對方不合適的要求，
忍受被討厭，
反而才是愛的表達.


又，其實如果想避免如此辛苦的治療過程，或擔心造成孩子的陰影，
推薦採取舒眠治療喔！（鎮靜／全身麻醉下做治療）

[牙科]氟化物是腦神經殺手?

看到網路上有篇報導[醫學期刊：氟化物是腦神經殺手]

新聞連結: https://kairos.news/39605

因為它報導的內容跟我的專業有關，就來研究了一下…

報導提到的Lancet期刊，僅查到2014年以前的資料

(也有可能是近期資料還無法線上閱讀)；

所以不確定到底報導引用的是否就是下面我查到的第二篇paper，

抑或是有更新的資料。

[paper1]

2012年EHP有篇對氟化物神經毒性的系統性回顧&綜合分析的paper:
 http://ehp.niehs.nih.gov/1104912/#r42

(Philippe Grandjean是共同作者，即上面報導提到的學者)

先說此篇paper的結果的確顯示，氟可能會對神經發展有副作用；

但作者也認為，需要更多對氟劑量／曝露時間等進一步研究。

不過它的discussion挺有趣的，節錄如下(附上一些我的想法)：

1目前相關的出版文獻很少，僅有中國的資料

2氟化物的development neurotoxicity(發展性神經毒性?)
似乎和曝露在高劑量的氟有關

-->但是沒有關於低劑量氟的資料..

3水中還有其他神經毒性物質，像砷和碘

-->所以氟也許不是元凶..可能是其他物質造成以上結果。

4氟造成智商減少的量很少，而且可能是IQ測驗評估錯誤…

-->也就是說，上面的結論有可能是在鬼打牆嗎?

5攝取氟劑量的多寡可能不準，因為小朋友可能從其他管道攝取氟。

-->也就是說，被歸類在低劑量的group，有可能從其他管道攝取到氟；

沒有控制好變因的研究，參考價值有待商榷。

6資料有殘缺,且有些研究方法有問題

-->這個可能直接去看原文，有點不太好翻。

[paper2]

2014年Lancet有一篇Philippe Grandjean和Philip J Landrigan(即上面報導提到的兩位學者)

寫的對發展性毒性(developmental toxicity)之神經行為影響: http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(13)70278-3/fulltext 

此篇中作者的確把氟新增進神經毒物的名單內， 

不過看一下他這麼做的根據，就是引用上面2012那篇文章的結論:

主要根據中國的研究，使用飲水加氟的孩童，高濃度的氟會導致IQ降低 

但需要更多氟劑量和結果之間關聯性的研究。

有趣的是， 這篇還提到有研究指出水中含錳會導致數學成績下降與過動

(分別是孟加拉及加拿大的研究)，且有動物實驗的結果支持。

-->上面已經有評論過2012那篇了；但這位學者就根據這個把氟列為神經毒物，

會不會過於草率?

他也提到水中含錳的影響，會不會這比較可能是使智商下降的因子?

[paper3]

再來查到的就有趣了， 也是2014的lancet，這篇直接打臉上一篇paper: http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(14)70119-X/fulltext 

作者的觀點大致如同上面寫的:

1. Grandjean僅憑一篇paper就宣稱氟可能造成神經發展的傷害，

更何況他自己還是所引用的那篇paper的共同作者

2. 他的研究方法有些缺陷，會影響可信度

3. 他的資料來源(27篇paper)是中國，蒙古，伊朗等水中自然含氟的國家；

但這些paper沒有控制好其他可能影響智商的變因，例如父母教育程度，社經地位，

水/空氣汙染等，但他並未提到這些限制。

4. 資料來源所暴露的氟劑量並不確定是否符合建議劑量

5. 並沒有可靠的研究指出氟含量和智商之間的關係；
但有研究指出使用適當劑量的氟是無害的。
Grandjean等學者並不承認已有之動物實驗結果-並沒有證據顯示氟有神經毒性，

即使氟劑量提到到建議劑量的230倍。也有早期研究顯示氟對兒童是無害的。

6. 只有兩篇中國的paper認為氟會降低智商；然而氟會造成智商降低的機轉並不明確。

7. 不幸的是，Grandjean這篇paper被反氟人士拿來錯誤使用。

[paper4]

然後Grandjean就出來回應了:

http://www.thelancet.com/journals/l⋯⋯

他承認氟對兒童口腔健康有益，但並不能排除造成神經毒性的可能，
特別在高劑量的情況下。但他表示這個領域的資料實在太少，需要更多研究。

我的結論是，使用氟化物是否會導致智商變低，仍需要更進一步的研究， 

這篇報導僅引用一篇論文的資訊就做出這樣的結論，實在過於斷章取義，

也有誇大之虞，更可能造成民眾不必要的恐慌。

想要與需要

四歲的妹妹，有數顆蛀牙需要處理。

妹妹很不怕生，第一次來看診，跟許多小朋友一樣，

對診間的許多事物充滿著好奇。

用甜甜的聲音，阿姨阿姨的叫，讓人心都融化了。

真是個讓人喜歡的小朋友。

我心想。

但是開始看診之後就不是這樣了—

她開始抗拒一切她不喜歡的事物，用尖叫來表達她的不悅，

其實這個年紀的小朋友有這樣的反應是很正常的；

但我開始察覺到，她對於自己想要的結果，非得到不可，

也很懂得如何用尖叫聲操控媽媽；

她並非本能的出於害怕而哭泣，而是希望吸引媽媽的注意，

好替她排除一切不喜歡的事物。

我猶豫著是否該請媽媽暫時離開—在媽媽不斷試著想跟妹妹說話，

而場面一片混亂的情況下，的確該採許行動；

但以妹妹的個性，在實行隔離(註:為兒童牙科之一種行為誘導方式)之後，

勢必花更大的力氣與時間來幫助他調整情緒…

好在妹妹的情況還在勉強可以控制的範圍內，

於是第一次治療就在亂糟糟的情況下結束了。

第二次約診，我先請媽媽協助盡量少講話，讓我可以專心跟小朋友溝通；

妹妹的情況還是一樣，因此—

媽媽就被請出去了。當然免不了的又是一番混亂，

一場情緒與意志力的堅持戰。

中間讓他去洗手間，順便冷靜情緒—

回來後妹妹問:可不可以讓媽媽回來?

達成不能哭鬧的協議後，我讓媽媽留下來陪。

結果竟出乎我意料之外，妹妹立刻變成天使，願意乖乖配合治療~~~

這真是最有成就感的一刻~~~~

(果然還是需要適時扮黑臉XD)

愛孩子，並非是給他所想要得一切，

而是給她所需要的一切。

包括，適時的扮黑臉與適當的處罰。

看到最近的某個新聞真的讓人特別有感觸…

在這樣的大環境，

我只想繼續保有我的熱情，

把它給值得的人~(感謝病人媽麻願意信任與配合~~~)

耐心

五歲的小朋友，略可溝通但配合度不佳。

治療了幾次，幾乎已經到需要包被被(註1)的程度。

上次裝牙套時，媽媽就說小朋友隔壁牙齒的填補物掉了，

因為時間不足且配合度低，只好先用GIC暫時填補，

約今天重新補牙。

但今天上了診療台，還是哭得很慘烈。

料想到接下來可能還是得包被被，GIC也還算完好；

於是和媽媽討論兩種選擇，

一是非常積極的治療，就算包被被也要重補，

二是先觀察，等GIC掉了再重補。

媽媽希望可以重補，但又不太想包被被。

最後只好折衷，先試著治療看看，若情況不行也不包被被，

再用GIC重填一次。

(ㄜ...那這樣大費周章的結果不是跟只觀察一樣嗎?=.=)

結果沒想到小朋友今天的狀況比之前好了不少，

雖然還是一直不時動來動去，想去尿尿，東癢西癢，這裡痛那裡痛，燈光太強照到眼睛，戴了太陽眼鏡又不舒服，一直問問題......

但至少，只有在打麻醉時大聲哭了一陣子，層出不窮的問題也大致可以用vocal seperation控制(註2)在一定的程度。

雖然，小朋友一連串的問題讓媽媽開始有點煩躁，制止小朋友的聲調也越來越高，

後來媽媽似乎發現我面對眼前的混亂卻不為所動(其實只有外表啦哈哈)，

便說了句: 當兒童牙醫要很有耐心齁!

(我心裡的o.s是 : 因為底迪的反應跟前幾次比起來已經算是進步很多了呀  哈哈)

其實在開始接觸兒童牙科之前，我覺得自己還算是有耐心的(大概是因為我妹和老公花樣很多吧! XD)，也很喜歡小朋友；

但開始看小朋友之後，不時會有令人不知所措的情況，讓我蠻挫折的；

有陣子說老實話變得很不喜歡看小朋友，

因為不太知道該怎麼去處理小朋友哭鬧或不配合的狀況，深深覺得自己超沒有耐心的阿~~

但過了一陣子，逐漸摸索出了一些方法，也慢慢建立起一點點信心。

來兒牙診所之後真的又是另一個世界，有種從頭學起的感覺阿~~~

但不知道從什麼時候，面對哭鬧的小朋友我開始能夠保持鎮定(火不會上來XD)，溫柔(自以為XD)堅定的堅持該做的事~~

雖然前端的tell-show-do(註)需要花很多時間，

有時在前幾次治療還需重新複習，多tell-show-do幾次；

如果這多重複這看似麻煩沒效率的過程，能幫助小朋友緩解恐懼緊張感，以致於不用走到最後端的包被被(我們診所沒有sedation)

我倒覺得很值得~

畢竟包被被真的很累，品質也會打折扣>"<

曾幾何時，耐心的range又被擴大了不少。

真的很感謝強大的同事們多方協助~~解答我層出不窮的疑惑+提供資源!!!

(回到剛剛的小朋友)

雖然今天這個case搞了一個小時

也不太符合成本效益，

但看到小朋友的成長，進步，

還是默默覺得很有成就感!

好幾次接近鄰接值，但都可以不用包被被喔!!!

雖然看兒童牙科真的不容易，需要花比大人更多的時間心力，

又不是高收入的科，

但在我心中仍然有個盼望，

就是---

幫助小朋友解決牙齒的問題，而且能夠克服看牙齒的恐懼!

盼望能一直帶著這份熱情和理想走下去!

註1:即束縛版治療，為一兒童牙科行為處理之方式

註2:口頭隔離法，為一兒童牙科行為處理之方式

註3:即告知-示範-實行法，亦為一兒童牙科行為處理之方式